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Das Fehlen reifer, beweglicher Samenfäden in der Samenflüssigkeit des Mannes (Azoospermie)

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Definition:
Eine Azoospermie des Mannes liegt vor, wenn weder in der Samenflüssigkeit noch im Zentrifugat dieser Samenflüssigkeit Samenfäden nachweisbar sind.

Häufigkeit der Erkrankung:
Bei Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch kann man hierzulande mit einer Diagnosewahrscheinlichkeit von ca. 5% davon ausgehen, daß bei dem Mann eine Azoospermie vorliegt.

Klassifikation der Ursachen:
Eine Azoospermie läßt sich auf unterschiedliche Störungen der männlichen Fortpflanzungsfunktionen zurückführen. Man unterscheidet dabei prätestikuläre, testikuläre und posttestikuläre Störungen (Testis = der Hoden).

Prätestikuläre Ursachen
Für die Bildung funktionsfähiger Samenfäden (Spermien) und für einen normalen Samenerguß (Ejakulation) spielen die männlichen Geschlechtshormone eine wesentliche Rolle.
Prätestikuläre Ursachen betreffen Störungen der Hormonproduktion und –ausschüttung im Bereich des Zwischenhirns (Hypothalamus) und der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Sie sind entweder auf einen Produktionsausfall des im Hypothalamus gebildeten Gonadotropin-Releasing-Hormons oder auf eine ungenügende Leistung des vorderen Anteils der Hypophyse (z.B. nach der operativen Entfernung des Hypophysen-Vorderlappens) zurückzuführen.
In beiden Fällen resultiert daraus eine Unterfunktion in der Hormonproduktion der Hoden, die durch das Fehlen der im Hypophysenvorderlappen produzierten Hormone FSH und LH bedingt ist. Ein solcher Mangel läßt sich aber auch durch die Gabe von Medikamenten auslösen, z.B. durch die Verabreichung von Testosteron-Präparaten.
Die durch eine Störung der Hormonproduktion und –ausschüttung bedingte Azoospermie wird mit einer Häufigkeit von 1 – 8 % angetroffen.

Testikuläre Ursachen
Diese gründen sich auf morphologisch faßbare, unumkehrbare Defekte des Hodengewebes. Derartige Defekte können angeboren oder erworben sein. Angeborene Defekte sind oftmals bei Patienten zu verzeichnen, die unter einem bekannten unvollständigen Hodenabstieg vom embryonalen Bildungsort leiden (Hodenretention, Maldescensus). Auch gehen Veränderungen in der Anzahl oder der Struktur der Geschlechtschromosomen (Gonosomen), fast immer mit schwerwiegenden Schädigungen der Hoden einher (z. B. beim Klinefelter-Syndrom oder bei Bruchstückverlusten bzw. –defekten des Y-Chromosoms).
Zu erworbenen Defekten unterschiedlicher Ausprägung kann es im Gefolge von Hodenentzündungen, Verletzungen aber auch von ärztlichen Maßnahmen wie Bestrahlung und/oder Chemotherapie kommen. In der Mehrzahl der Fälle läßt sich keine Ursache für den Defekt des Hodengewebes ermitteln.
In allen genannten Fällen ist es aber möglich, daß im Hodengewebe noch funktionstüchtige Zellen vorhanden sind.
Die Häufigkeit testikulärer Ursachen für eine Azoospermie liegt bei ca. 80%.

Posttestikuläre Ursachen
Sie betreffen Störungen im Bereich der ableitenden Samenwege und/oder der Geschlechtsnebendrüsen sowie Störungen der Samenabgabe.
Am häufigsten sind Verschlüsse der Samenwege nach entzündlichen Erkrankungen oder nach Durchtrennung der Samenleiter. Seltener sind angeborene Fehlbildungen, z.B. das beidseitige Fehlen der Samenleiter.
Störungen der Samenabgabe treten zumeist im Gefolge operativer Eingriffe im Bereich hinter dem rückseitigen Bauchfell auf (z.B. nach Prostataoperationen oder nach der operativen Entfernung von Lymphknoten in diesem Bereich).
Die Häufigkeit posttestikulärer Ursachen für eine Azoospermie beträgt ca. 12%.

Untersuchungsbefunde, die auf eine Azoospermie hindeuten können:

Befunde, die sich aus der zurückliegenden Krankengeschichte ergeben


  • Zustand nach Durchtrennung/Entfernung des Samenleiters
  • Eingeweidebruchoperation in der Kindheit (Komplikation: unbeabsichtigte Verletzung/Durchtrennung der Samenwege)
  • Operationen im Genitalbereich und Eingriffe im Bereich hinter dem rückseitigen Bauchfell
  • Entzündungen von Hoden und Nebenhoden
  • unvollständiger Hodenabstieg vom embryonalen Bildungsort (ca. 5% aller neugeborenen Knaben sind betroffen; Häufigkeit für Azoospermie nach der Pubertät 16%)
  • Krebserkrankung (Häufigkeit für Azoospermie 17%)
  • Zustand nach Bestrahlung und/oder Chemotherapie
  • Einnahme von Androgenen (männlichen Geschlechtshormonen), dadurch Unterdrückung der körpereigenen Testosteronproduktion


Befunde, die sich aus einer körperlichen Untersuchung ergeben

  • Fehllage der Hoden
  • Verkleinerte Hoden (< 15 ml/Hoden)
  • Strukturelle Veränderungen der Nebenhoden und Samenleiter
  • Narben im Genitalbereich und Unterbauch
  • Eunuchenartiger Körperbau
  • "Bodybuilder-Figur" (Mißbrauch von Anabolika/"Doping-Mittel")


Labordiagnostik:
Zur Absicherung der Diagnose "Azoospermie" ist eine zwei- dreimalige Untersuchung eines Samenergusses (Ejakulates) unter standardisierten Bedingungen (nach 3 - 5 Tagen sexueller Abstinenz) erforderlich. Bei der Ejakulatanalyse im Labor sollen folgende Kenngrößen untersucht werden:


  • Ejakulatvolumen
  • pH-Wert
  • Fructose (Bläschendrüsen-Marker)
  • Glukosidase oder Carnitin (Nebenhoden-Marker)


Die Ejakulatanalyse soll durch die Bestimmung folgender Hormone ergänzt werden:


  • Follikel-stimulierendes Hormon (FSH)
  • Luteinisierendes Hormon (LH)
  • Testosteron (T)


Andrologische Methoden der künstlichen Befruchtung (assistierten Reproduktion):

Etwa 15 % aller Ehepaare sind ungewollt kinderlos. Bei etwa 30 % dieser kinderlosen Ehen liegt die alleinige Ursache für die Unfruchtbarkeit (Infertilität) auf Seiten des Mannes; in weiteren 20 % der Fälle kommt eine männliche Fertilitätsstörung als einer von mehreren möglichen Faktoren in Betracht. Während es für testikulär bedingte Formen der Azoospermie bislang keine Therapiemöglichkeiten gibt, können prä- und posttestikulär bedingte Formen effektiv therapiert werden.

Heute kann die Unfruchtbarkeit bzw. die herabgesetzte Fruchtbarkeit des Mannes durch eine Methode der assistierten Reproduktion (künstlichen Befruchtung) überwunden werden. Es handelt sich hierbei um eine Sonderform der In-vitro-Fertilisation (= IVF, Reagenzglasbefruchtung, extrakorporale Befruchtung), bei der ein Samenfaden (Spermatozoon, Spermie) direkt in die Eizelle der Frau außerhalb des Körpers injiziert wird (intracytoplasmatische Spermieninjektion = ICSI). Liegt eine Azoospermie des Mannes vor, können Samenfäden unmittelbar mikrochirurgisch gewonnen werden. Dabei unterscheidet man vier Verfahren:


  • die mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA)
  • die testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE),
  • die testikuläre Spermienaspiration (TESA), sowie
  • die mikrochirurgische minimale Gewebsexzision.


Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA)
Die mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration ist ein relativ aufwendiges Verfahren, das bei Verschlüssen im Bereich des Nebenhodens (Epididymis) oder des Samenleiters angewendet werden kann. Dabei wird unter dem Operationsmikroskop der Nebenhodengang an mehreren Stellen bis zum Auffinden von Samenfäden eröffnet. Diese können dann mittels feiner Kanülen entnommen und für eine ICSI-Behandlung (s. o.) verwendet werden. Die MESA wird zumeist parallel zur Eizellgewinnung bei der Partnerin durchgeführt. Sofern die anatomischen Voraussetzungen gegeben sind, kann im Zuge der MESA auch der operative Versuch unternommen werden, vorhandene Verschlüsse im Bereich des Nebenhodens oder des Samenleiters zu beheben.

Testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE)
Bei der testikulären Spermatozoenextraktion wird das durch eine Biopsie entnommene Hodengewebe nach einem speziellen Schema aufgearbeitet und untersucht. Ein Gewebsanteil wird der mikroskopischen Gewebeanalyse zur Feststellung der Art und ggf. Ursache der Fertilitätsstörung zugeführt. Weitere Gewebsanteile werden tiefgefroren (kryokonserviert). An einem Gewebsteil aus der mittleren Region der Gewebeprobe wird eine Test-TESE durchgeführt. Dabei werden die Hodenkanälchen (die Bildungsorte der Spermatozoen/Spermien) durch die Zugabe eines Enzyms zerstörungsfrei aus dem Gewebe herausgelöst. Unter dem Durchlichtmikroskop können die isolierten Hodenkanälchen dann auf das Vorhandensein von Spermien bzw. deren Vorläuferzellen untersucht werden. Erst wenn diese Vordiagnostik den Nachweis auf das Vorhandensein von Spermien erbracht hat, erfolgt die hormonelle Stimulation und die Eizellgewinnung bei der Partnerin. Die ICSI wird dann mit Spermien durchgeführt, die aus den tiefgefrorenen Gewebeproben herausgelöst wurden.

Testikuläre Spermienaspiration (TESA)
Bei der testikulären Spermatozoenaspiration erfolgt die Gewebsentnahme durch Hohlnadeln unterschiedlicher Durchmesser. Die Hohlnadeln werden dabei in den Hoden gestochen und wiederholt langsam vorwärts, rückwärts und seitwärts bewegt. Gleichzeitig wird mittels einer über einen Kunststoffschlauch angeschlossenen Spritze ein Unterdruck erzeugt. Die im Kunststoffschlauch bzw. im Spritzenzylinder gewonnenen Proben werden dann während des operativen Vorgehens auf das Vorkommen von Spermatozoen untersucht. Sofern keine Spermatozoen nachweisbar sind, wird die Prozedur an einer anderen Stelle des Hodens wiederholt. Auf diese Weise wird eine relativ rasche Untersuchung der gesamten Keimdrüse durch 20 und mehr Hohlnadelpunktionen möglich. Diese Behandlung erfolgt zumeist zur gleichen Zeit wie die Eizellgewinnung bei der Frau, d.h. es wird eine ICSI mit frischen Spermatozoen an den unmittelbar zuvor gewonnenen Eizellen durchgeführt. Überzählige Spermienproben können kryokonserviert und für weitere ICSI-Versuche verwendet werden.

Mikrochirurgische minimale Gewebsexzision
Bei diesem Verfahren wird der Hoden operativ geöffnet. Unter dem Operationsmikroskop ist es möglich, die Hodenkanälchen sicher auf ihre Fähigkeit hin, Spermien zu produzieren, zu untersuchen. Hodenkanälchen, die Spermien produzieren, werden dann schonend und gezielt mikrochirurgisch herauspräpariert und einer Spermiengewinnung zugeführt. Es schließt sich zumeist unmittelbar ein ICSI-Versuch mit den auf diese Weise gewonnenen frischen testikulären Spermatozoen an. Eine Kryokonservierung "überschüssiger" Spermien soll möglich sein.

Bewertung der Verfahren
Die Indikation für eine MESA ist auf Fälle von posttestikulärer Azoospermie beschränkt. Vorteilhaft ist die Option, in gleicher Sitzung einen Refertilisierungsversuch durchführen zu können. Nicht selten lassen sich aber bei der MESA nur unbewegliche Spermien oder Spermienfragmente nachweisen, so daß eine ergänzende TESE unumgänglich wird.
Der Patient hat ein Recht auf eine sorgfältige Abklärung seiner Fertilitätsstörung. Für eine solche Diagnostik ist eine Hodenbiopsie unumgänglich. Dies gilt zumindest für alle Fälle mit Verdacht auf das Vorliegen einer prätestikulären oder einer testikulären Azoospermie. Es hat sich gezeigt, daß unter diesen Bedingungen bei 0,7% aller biopsierten Patienten ein Hodentumor aufgedeckt wird. Diese diagnostische Stärke haben die TESA sowie das minimale Exzisionsverfahren nicht.
TESA und minimale Gewebsexzision sind sicherlich erfolgversprechende Verfahren zur Gewinnung von Spermien direkt aus den Hoden. Aufgrund ihres geringen diagnostischen Werts sollten sie aber nicht als Methoden der 1.Wahl angesehen werden. Durch die Kombination der dem Konzept der TESE zugrunde liegenden zwei Diagnoseschritte, mikroskopische Befundung und Test-TESE, wird eine hohe Aussagekraft bezüglich des Vorhandenseins von befruchtungsfähigen Spermien erreicht. So ließen sich bei mehr als 50% aller Männer mit prätestikulärer oder testikulärer Azoospermie noch hinreichend viele Spermatozoen für eine ICSI-Behandlung isolieren. Durch die Kryokonservierung mehrerer Spermienproben sind wiederholte ICSI-Behandlungen bei der Partnerin möglich, ohne daß weitere operative Eingriffe beim Mann zu erfolgen haben. Gleichzeitig wird durch diese Strategie sicher gestellt, daß eine aufwendige reproduktionsmedizinische Behandlung der Partnerin nur dann in die Wege geleitet wird, wenn sich beim Mann befruchtungsfähige Spermien nachweisen lassen. Das nicht unbeträchtliche Risiko frustraner hormoneller Stimulationen und Follikelpunktionen auf gynäkologischer Seite, wie es bei synchroner Paarbehandlung ohne vorherige Abklärung des Mannes gegeben ist, wird dabei minimiert.

Schlußbemerkung:
Angriffspunkte für eine effektive medikamentöse Therapie der Azoospermie ergeben sich nur, wenn diese durch eine Hormonstörungen bedingt ist.

Besteht die Azoospermie bei einem Patienten aufgrund einer zurückliegenden Sterilisationsoperation, so sollte zunächst eine mikrochirurgische Refertilisierung angestrebt werden. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, daß die Produktion befruchtungsfähiger Spermien auch lange Jahre nach einer Sterilisationsoperation fortbesteht. Der Patient sollte aber auf die Möglichkeit einer ergänzenden Entnahme und Kryokonservierung von Hodengewebsproben hinweisen. Diese Proben können für eine TESE/ICSI-Behandlung verwendet werden, falls keine Samenwegsdurchgängigkeit erzielt werden sollte.

Alle operativen Maßnahmen sollten stets mit einer sorgfältigen und aussagekräftigen mikroskopischen Untersuchung des Hodengewebes einhergehen. Dies ist nur durch eine Hodenbiopsie gewährleistet.

Hodenbiopsien sollten, wenn immer möglich, beidseitig durchgeführt werden, da bei ca. 25 % aller Patienten Seitendifferenzen des Gewebezustandes bestehen.

Bei bestehendem Kinderwunsch sollte die Hodenbiopsie stets mit einer Probenaufarbeitung (Test-TESE) sowie der Kryokonservierung weiterer Gewebsteile kombiniert werden.

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Gerhard Leyendecker