1. Blastozyste und Blastozystenkultur
   
2. Kinderwunsch
   
3. Die Gesundheit von 5 Jahre alten ICSI-Kindern
   
4. Ergebnisse von ICSI bei Azoospermie mit und ohne Samenleiterverschluss
   
5. Die uterine Peristaltik und die Entwicklung einer Endometriose
   

Geburtshilfe

6. Spontanpartus oder elektive Re-Sectio nach vorausgegangenem Kaiserschnitt.
   

1. Blastozyste und Blastozystenkultur

Die Blastozystenkultur ist die konsequente und logische Weiterentwicklung der Embryokultur, die in Deutschland normalerweise nur bis zum 2. oder 3. Tag nach Gewinnung der Eizellen vorgenommen wird. Hierbei befinden sich die Embryonen im Zwei- oder Vierzell-, bzw. maximal im Achtzellstadium. Die Blastozystenkultur bedeutet dagegen die Kultur von Embryonen bis zum 5. Tag nach Gewinnung der Eizellen. An diesem Tag, dem 5. Tag nach der Punktion (P+5), liegt im Idealfall eine expandierte Blastozyste vor, bei der eine innere Zellmasse, die das spätere Kind, und eine äußere Zellmasse vor, die den Mutterkuchen bilden wird. Die expandierte Blastozyste sprengt die Eizellhülle, schlüpft (engl. to hatch) und kann sich in die Gebärmutterschleimhaut einnisten. Bezogen auf den Tag der Punktion (P) durchlaufen im Eileiter (in vivo) oder im Kultursystem (in vitro) die Eizellen bzw. die Embryonen folgende Stadien:

• P+1: Die Eizelle befindet sich im Vorkernstadium oder Pronuclei-Stadium (PN-Stadium) („Zygote“). Hierbei handelt es sich nicht um einen Embryo, da die Kerne noch nicht verschmolzen sind und der Befruchtungsvorgang somit noch nicht abgeschlossen ist. Die PN’s sind daher nicht dem Embryonenschutzgesetz unterworfen.
• P+2: Die Embryonen befinden sich im Zwei- oder Vierzellstadium. Die Teilung der „Zygote“ ( das ist der eigentliche wissenschaftliche Name für eine Eizelle im PN-Stadium) ist eine Leistung, die der Eizelle innewohnt.
• P+3: Der Embryo befindet sich idealerweise im Achtzellstadium. Ab diesem Stadium übernimmt der Embryo mit seinen Genen die Steuerung seiner weiteren Entwicklung. Die korrekte weitere Entwicklung ist Ausdruck seiner potentiellen Gesundheit. P+4: Durch weitere Teilungen wird das Beeren- oder Morulastadium erreicht. Im frühen Morulastadium ist noch der „Beerencharakter“ erkennbar, dann verdichten sich die einzelnen Zellen und nehmen mehr den Charakter eines Gewebes an. Neben der Produktion von „Steuerungsproteinen“ liegt eine wesentliche Funktion der Gene des Embryos in der beginnenden Organausbildung.
• P+5: Diese wird erstmals mikroskopisch erkennbar im Blastozystenstadium. Im Zentrum der Morula entwickelt sich ein Flüssigkeitsraum (Bläschenstadium), und die innere und äußere Zellmasse werden sichtbar (s.o). Die gebildete Blastozyste dehnt sich rasch aus und verlässt die Eizellhülle (Schlüpfen, „hatching“). Die geschlüpfte Blastozyste kann sich einnisten.

Genauere Informationen hierzu mit entsprechendem Bildmaterial finden sich in der PDF-Datei zum Download des Kunderwunsch-Zentrums Darmstadt.

Prof. Dr. med. Gerhard Leyendecker

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2. Kinderwunsch

Noch vor 25-30 Jahren bekamen Frauen ihr erstes Kind in ihren frühen Zwanzigern, und der Kinderwunsch war mit 30 Jahren in der Regel abgeschlossen. Zwar wollen auch heute noch die meisten Frauen bzw. Paare ein Kind, aber an die Verwirklichung dieses Wunsches wird erst in einem Alter von 30 Jahren oder sogar später gedacht. Häufig stellt sich dann die gewünschte Schwangerschaft nicht ein. Man weiß seit langem, dass etwa 10 bis 15% aller Paare mit Kinderwunsch nicht spontan schwanger werden, ihnen kann jedoch ärztlich geholfen werden. Häufig stellen sich die Paaren die Frage: "Wie lange sollen wir noch warten, wann sollen wir medizinische Hilfe in Anspruch nehmen?" Diese Frage ist um so drängender, wenn "die Zeit abzulaufen" scheint.
Heute ist bekannt, dass bei Paaren ohne eine Störung der Fortpflanzungsfähigkeit in 80-90% der Fälle die gewünschte Schwangerschaft binnen eines halben Jahres eintritt. Bei den übrigen Paaren liegen häufig entweder bei dem Mann, der Frau oder bei beiden Faktoren vor, die den Eintritt einer Schwangerschaft erschweren oder unmöglich machen. Nach Ablauf eines Jahres kann dies bei nahezu allen Fällen angenommen werden. Es sollten spätestens dann gezielte Untersuchungen bei beiden Partnern erfolgen. Experten können schnell zu einer Klärung der Ursache kommen und die erforderliche Behandlung einleiten.
Mit der Abklärung des unerfüllten Kinderwunsches nicht zu lange zu warten, gilt insbesondere für Frauen jenseits des 35. Lebensjahres. Es beginnt dann allmählich die Erschöpfung der Eierstöcke, so dass die Anzahl der Eizellen, die zu einer Schwangerschaft führen können, sinkt. Erfolgreiche Behandlungen sind allerdings in Einzelfällen auch noch nach dem 40. Lebensjahr möglich.
Sollten Beschwerden vorliegen, die auch ohne ärztliche Diagnose den Verdacht auf eine Störung aufkommen lassen, wie unregelmäßigen Blutungen oder Regelschmerzen, dann sollte die Abklärung sofort erfolgen.
Besondere Beachtung muss auch der Struktur der Gebärmutter gegeben werden. Sicherlich gibt es Schwangerschaften bei einem Uterus myomatosus. Sollten jedoch Myome bei einer Patientin mit Kinderwunsch vorliegen, so sollte sehr sorgfältig geprüft werden, ob nicht doch eine Entfernung der Myome vor Beginn der eigentlichen Sterilitätstherapie vorgenommen werden sollte. Dies gilt mit Sicherheit für große Myome und solche, die in der Nähe der Gebärmutterhöhle liegen. Da der Großteil der Patientinnen jenseits des 30. Lebensjahres den Arzt wegen Kinderwunschproblemen aufsucht, sollte folgende Regel gelten: Möglichst jede Pathologie erkennen und beseitigen, damit alle Faktoren, die einer erfolgreichen Schwangerschaft im Wege stehen, beseitigt sind. Dies ist die Auffassung der Ärzte und Ärztinnen des Kinderwunsch-Zentrums in Darmstadt.

Prof. Dr. med. Gerhard Leyendecker

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3. Die Gesundheit von 5 Jahre alten ICSI-Kindern

Über eine Million Kinder sind mittlerweile weltweit durch die Assistierte Reproduktion zur Welt gekommen. Neue Techniken, insbesondere die ICSI-Methode, hat zu einer erheblichen Erweiterung der Indikation geführt. Über die Gesundheit der Postpartalperiode der Kinder nach Assistierter Reproduktion liegen viele Publikationen vor. Generell haben diese Daten gezeigt, dass Missbildungen bei diesen Kindern etwas gehäufter auftreten als bei Kindern nach Spontankonzeption. Daten über die Gesundheit älterer Kinder nach der Postpartalperiode liegen bisher nicht vor. In der vorliegenden Arbeit werden 540 Kinder nach ICSI, 538 natürlich konzipierte und 437 Kinder nach IVF im Alter von 5 Jahren mit einander verglichen. Es werden sehr sorgfältig die möglichen Fehler durch Selektion der jeweiligen Gruppen diskutiert. Mit 4,2% finden sich bei ICSI-Kindern die höchsten Missbildungsraten, gefolgt von den IVF-Kindern. Beide Missbildungsraten liegen höher als bei Kindern nach Spontankonzeption. Die Missbildungsraten bei ICSI-Kindern gehen zu einem großen Teil zu Lasten von Missbildungen des Urogenitalsystem bei Knaben. Dies ist nicht verwunderlich, da doch ein erheblicher Teil der ICSI-Väter eine kongenitale Störung des Urogenitalsystems aufweist. Dieser Aspekt muss Gegenstand der Beratung bei ICSI-Behandlung sein. Die ICSI-Methode als solche ist offenbar kein Grund für eine erhöhte Missbildungsrate.

Literatur

Bonduelle M, Wennerholm UB, Loft A, Tarlatzis BC, Peters C, Henriet S, Mau C, Victorin-Cederquist A, Van Steirteghem A, Balaska A, Emberson JR, Sutcliffe AG. A multi-centre cohort study of the physical health of 5-year-old children conceived after intracytoplasmic sperm injection, in vitro fertilization and natural conception. Hum Reprod. 2005 Feb;20(2):413-9. Epub 2004 Dec 2.

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4. Ergebnisse von ICSI bei Azoospermie mit und ohne Samenleiterverschluss (obstruktive und nicht-obstruktive Azoospermie)

Bei TESE-ICSI (ICSI nach operativer Samengewinnung) bei Azoospermie infolge Samenleiterverschluss betrug die kumulative Schwangerschaftsrate nach drei Zyklen 35% (bei erwarteten 48%). Bei nicht obstruktiver Azoospermie (Reifungsstop; atrophische Sklerose; Keimzellaplasie) betrug die kumulative Schwangerschaftrate nach drei Zyklen nur 17% (bei erwarteten 31%). Die nicht-obstruktive Azoospermie hat demnach die ungünstigere Prognose bei TESE-ICSI. Ganz abgesehen davon ist bereits die Samengewinnungsrate bei dieser Form der Azoospermie gegenüber der Verschlussazoospermie deutlich reduziert.

Literatur

Osmanagaoglu K, Vernaeve V, Kolibianakis E, Tournaye H, Camus M, Van Steirteghem A, Devroey P. Cumulative delivery rates after ICSI treatment cycles with freshly retrieved testicular sperm: a 7-year follow-up study. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1836-40.

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5. Die Rolle der uterinen Peristaltik bei der Entwicklung einer Endometriose

Von Sampson stammt die Vorstellung, dass die Endometriose im Bauchraum durch Verschleppung der Gebärmutterschleimhaut über die Eileiter während der Menstruation entstünde (s.g. retrograde Menstruation). Viele Forscher vor allem aus dem anglo-amerikanischen Raum folgerten daraus, dass die Endometriose ein "immunologisches Problem" sei, indem bei betroffenen Patientinnen das Immunsystem im Bereich des Bauchfells des durch retrograde Menstruation anfallenden Schleimhautgewebes nicht "mehr Herr werde". In der Tat sind Immunphänomene bei Patientinnen mit Endometriose nachweisbar.
Nach Entdeckung und genauer Beschreibung des uterinen Mechanismus des gerichteten Spermientransportes durch peristaltische Kontraktionen der innersten Muskelschicht des Uterus (Archimyometrium), also nach Entdeckung der physiologischen Funktion des retrograden Transportes der Gebärmutter, die durch die Hormone des Eierstocks gesteuert wird, war es naheliegend, in systematischen Untersuchungen der Frage nachzugehen, ob eine Störung dieser uterinen Funktion die Ursache für die Entstehung der Endometriose sei. Es wurde somit folgendes Konzept entwickelt: Die Endometriose ist primär eine Erkrankung des Uterus. Eine Reihe von Untersuchungsergebnissen untermauern dieses Konzept.

1. Frauen mit Endometriose zeigen eine uterine Hyperperistaltik.
2. Frauen mit Endometriose stoßen bei der Menstruation nicht nur die obere Schleimhautschicht (Funktionalis) sondern auch die basale Schicht (Basalis) ab.
3. Frauen mit Endometriose weisen mit einer Prävalenz von 80-90% eine uterine Adenomyose auf.
4. Frauen mit Endometriose weisen einen Hyperestrogenismus in der Gebärmutterschleimhaut auf. D.h. in der Schleimhaut selbst werden vermehrt Estrogene gebildet, die lokale Effekte ausüben. Hierfür gibt es mehrere direkte und indirekte Hinweise: Im Menstrualblut von Frauen mit Endometriose ist der Östrogenspiegel höher als bei gesunden Frauen, während die peripheren Hormonspiegel sich nicht unterscheiden. Die Basalschicht, welche die Östrogene produziert, ist bei Frauen mit Endometriose doppelt so dick wie bei Frauen ohne Endometriose. In der Schleimhaut von Frauen mit Endometriose konnte ein Gen identifiziert werden, das 40fach gegenüber der Norm hochreguliert ist. Die Hochregulation erfolgt durch Östrogene.

Leyendecker G, Kunz G, Herbertz M, Beil D, Huppert P, Mall G, Kissler S, Noe M, Wildt L. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004 Dec;1034:338-55.

Absenger Y, Hess-Stumpp H, Kreft B, Kratzschmar J, Haendler B, Schutze N, Regidor PA, Winterhager E. Cyr61, a deregulated gene in endometriosis. Mol Hum Reprod. 2004 Jun;10(6):399-407.

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6. Spontanpartus oder elective Re-Sectio nach vorausgegangenem Kaiserschnitt.

Nach vorausgegangenem Kaiserschnitt strebten in der vorgelegten Studie 17.898 Frauen eine Spontangeburt an (Gruppe A) und 15.801 Frauen unterzogen sich einer elektiven Re-Sectio (wählten erneut einen Kaiserschnitt) (Gruppe B). Eine symptomatische Uterusruptur fand sich in 124 Fällen bei Gruppe A (0,7%). Eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) fand sich in 12 Fällen in Gruppe A und in keinem Fall in Gruppe B (p<0,001). Sieben der Fälle von HIE traten bei Uterusruptur auf. Die Notwendigkeit von Hysterektomien war gleich bei beiden Gruppen (0,2 vs 0,3%), ebenso die rate mütterlicher Todesfälle (0,02 vs 0,04%). Das Auftreten von Endometritiden und die Notwendigkeit von Blutransfusionen war in Gruppe A höher als in Gruppe B (2,9 vs 1.8% und 1,7 vs 1,0%). Spontanpartus nach Sectio birgt ein höheres perinatales Risiko als eine elektive Re-Sectio. Obwohl das Risiko insgesamt gering ist, bedarf es jedoch einer Beratung der Frauen hinsichtlich des Risikos.

Literatur

Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG; Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9. Epub 2004 Dec 14.

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