3. Exemestan nach Tamoxifen bei postmenopausalen Frauen mit primärem Brustkrebs.
Die adjuvante Einnahme von Tamoxifen über fünf Jahre ist die Therapie der Wahl beim primären postmenopausalen, rezeptor-positiven Mammacarcinom. Trotzdem treten bei manchen Patientinnen Rezidive auf. Bei der Studie handelt es sich um eine doppelt blinde, randomisierte Studie um zu überprüfen, ob der Wechsel auf Exemestan (Aromasin®; Pharmacia), einem Aromatase-Inaktivator, nach zwei bis drei Jahren Tamoxifen zu besseren Resultaten des rezidivfreien Überlebens führt als die Fortsetzung der Tamoxifengabe bis zu Komplettierung der 5-jährigen adjuvanten Therapie. Von 4742 in die Studie aufgenommen Patientinnen gingen 2362 randomisiert zu Exemestan über, während 2380 Patientinnen bei Tamoxifen blieben. Nach einem medianen Follow-up von 30,6 Monaten traten 449 "Erstereignisse" (lokales oder metastatisches Rezidiv, kontralateraler Brustkrebs oder Tod) – 183 in der Exemestan-Gruppe und 266 in der Tamoxifen-Gruppe (P<0,001), was eine 32%ige Risikoreduktion und einen 4,7%igen Vorteil im krankheitsfreien Überleben bedeutet. Das Überleben unterschied sich nicht signifikant in beiden Gruppen: 93 Todesfälle in der Exemestan- und 106 in der Tamoxifengruppe. Kontralateraler Brustkrebs ereignete sich in 9 Fällen in der Exemestan- und in 20 Fällen in der Tamoxifengruppe (P<0,04). Schwere toxische Effekte unter Exemestan waren selten. Es wird geschlussfolgert, dass nach dem obigen Protokoll die Gabe von Exemestan das krankheitsfreie Überleben signifikant verbessert.
In dem lesenswerten Kommentar von Martine Piccart-Gebhart wird ein guter Überblick über die Aromatase-Hemmer und –Inaktivatoren und deren Einsatz bei der adjuvanten Behandlung des rezeptor-positiven Brustkrebses gegeben. Während die Kurzzeiteffekte einer Aromatase-Inaktivation offenbar tolerabel sind, liegen über die Langzeiteffekte nicht ausreichende Erfahrungen vor. Ein klares strategisches Bild für den behandelnden Arzt wird erst in Jahren vorliegen. Man kann jedoch bereits heute eine vorläufige Nutzen-Risiken-Bilanz vornehmen. Bei Hochrisiko-Patientinnen empfiehlt sich der Einsatz von Aromatase-Hemmer bzw. Inaktivatoren und bei Patientinnen mit niedrigem Risiko wäre der Einsatz von Tamoxifen mit dem bekannten geringen Risikoprofil sinnvoll.
Literatur
Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, Paridaens R, Jassem J, Delozier T, Jones SE, Alvarez I, Bertelli G, Ortmann O, Coates AS, Bajetta E, Dodwell D, Coleman RE, Fallowfield LJ, Mickiewicz E, Andersen J, Lonning PE, Cocconi G, Stewart A, Stuart N, Snowdon CF, Carpentieri M, Massimini G, Bliss JM; Intergroup Exemestane Study. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med. 2004 Mar 11;350(11):1081-92.
Piccart-Gebhart MJ New stars in the sky of treatment for early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Mar 11;350(11):1140-2. No abstract available.
4. Prävention des ovariellen Überstimulationssyndroms mit einem neuen Protokoll der kontrollierten ovariellen Stimulation (OHSS)
Der Artikel referiert den gegenwärtigen Stand des Wissens über die Relevanz des OHSS im Rahmen der Assistierten Reproduktion. Ohne Zweifel lässt sich bei Risikopatientinnen ein drohendes OHSS vermeiden, indem die Ovulationsinduktion mit HCG nicht vorgenommen wird. Dies führt jedoch zu einem Abbruch des Zyklus. Die Einführung der GnRH-Antagonisten (Ganirelix, Orgalutran®, Organon; Cetrorelix, Cetrotide®, Serono) erlaubt jedoch ein neues Protokoll, indem die Ovulationsauslösung mit GnRH-Agonisten (nicht mit nativem GnRH) möglich ist. Nach Induktion eines ausreichenden LH-Gipfels, der zur Bildung reifer Eizellen führt, setzt die Downregulation durch den GnRH-Agonisten ein, die offenbar die LH-Pulsatilität in der frühen Lutealphase blockiert und zu einer Luteolyse führt. Die Östradiol- und Progesteronwerte sinken signifikant ab und ein OHSS wird effektiv vermieden. Dieses Protokoll erfordert allerdings die Progesteronsubstitution und möglicherweise auch die von Östradiol bis zum luteoplazentaren Shift. Die Arbeitsgruppe verwendet zur Ovulationsinduktion 0,2 mg Decapeptyl® (Ferring) s.c. und zur lutealen Substitution 600 mg mikronisiertes Progesteron (Utrogest®, Kade-Besins) und 4 mg mikronisiertes Östradiol (Estradiol®,Jenapharm) intravaginal. Der Autor empfiehlt, dass zu diesem Schema bei Risikopatientinnen übergegangen werden sollte, damit individuelle Erfahrungen gesammelt werden können. Eine randomisierte Studie mit HCG vs GnRHa hält er bei Risikopatientinnen nicht für vertretbar.
Literatur
Kol S. Luteolysis induced by a gonadotropin-releasing hormone agonist is the key to prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):1-5.
