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20.03.2001

Newsletter Nr.8

Ovulationsinduktion beim PCO-Syndrom mit Hyperinsulinämie Gesundheit von 227 Kindern nach IVF und IVF/ICSI bei Verwendung des GnRH-Antagonisten Cetrorelix während der kontrollierten ovariellen Stimulation (COS) Der GnRH-Antagonist Ganirelix im Vergleich zum GnRH-Analog Leuprolid Azetat bei der kontrollierten ovariellen Stimulation im Rahmen der IVF-Behandlung Auswirkungen des Alters des Mannes auf die Samenqualität: Eine Literaturübersicht. Und noch einmal: Kontrollierte ovarielle Stimulation mit LH und wieviel oder nur FSH? 1. Ovulationsinduktion beim PCO-Syndrom mit Hyperinsulinämie und Insulinresistenz Hyperandrogenämie und Oligo-Amenorrhoe sind Komponenten eines Polycystischen Ovarial-Syndroms (PCOS), wenn sie nicht durch einen Androgene produzierenden Tumor oder einen Nebennierenrindenenzymdefekt verursacht sind. Obwohl im Vaginalultraschall häufig die "typischen” PCO-Ovarien mit dem vermehrten zentralen Stroma und den randständigen multiplen kleinen Follikelzysten gefunden werden, gehört dieser Befund aufgrund einer nicht einstimmig getroffenen Konsensusfindung am NIH 1990 nicht zu den die Diagnose PCOS etablierenden Kriterien. Die Häufigkeit eines PCOS in der weiblichen Bevölkerung während des reproduktiven Alters beträgt etwa 5%. Etwa 30-50% von Frauen mit einer Oligo-Amenorrhoe haben ein PCOS. Neben den erhöhten Androgenspiegeln (Testosteron, Androstendion, Dehydroepiandrosteron-Sulfat) finden sich häufig erhöhte LH- und normale FSH-Spiegel im Blut mit einem erhöhten LH/FSH-Quotienten. Die Ursachen des PCOS sind bis heute nicht geklärt. Eine gesteigerte hypothalamische Aktivität, Störungen in der ovarielen und adrenalen Steroidhormon-Biosynthese und Störungen des Insulinstoffwechsels werden diskutiert. Im klinischen Alltag lassen sich grundsätzlich zwei Phänotypen (Erscheinungsformen) unterscheiden: Die schlanke Frau mit PCOS. Die adipöse und übergewichtige Frau mit PCOS. Erstaunlicherweise finden sich bei schlanken Frauen mit PCOS erhöhte LH-Spiegel, während diese bei adipösen Frauen mit PCOS normal sind. Daher ist der erhöhte LH/FSH-Quotient auch kein entscheidendes diagnostisches Kriterium. Schlanke Frauen mit PCOS haben in der Regel keine Hyperinsulinämie und Insulinresistenz. Bei adipösen und übergewichtigen Frauen steigt die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Insulinstoffwechselstörung mit dem Gewicht. Mit Laboratoriumsuntersuchungen (z.B. oraler Glucose-Toleranztest) läßt sich eine Hyperinsulinämie nachweisen. Aber auch klinische Befunde alleine lassen eine Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie als wahrscheinlich erscheinen. Dazu gehören ein BMI (body mass index) von mehr als 27 kg/m2 Körperoberfläche, ein großes Taillen- Hüftumfang-Verhältnis (>0,85), ein Taillenumfang von mehrt als 100 cm, eine Akanthosis nigricans und multiple Akrochordons. Die Hyperandrogenämie mit Insulinresistenz und Akanthosis nigricans ist eine des PCOS mit schwerer Insulinresistenz, die auf einer Mutation des Insulinrezeptor-Gens beruht. Die Akanthosis nigricans ist praktisch beweisend für eine Insulinresistenz, jedoch haben viele Frauen mit PCOS und Insulinresistenz keine Akanthosis nigricans. Bezogen auf den BMI läßt sich folgende generelle Feststellung treffen: Bei einem BMI von <22kg/m2 besteht sicher keine Insulinresistenz, bei einem BMI von >27 kg/m2 besteht wahrscheinlich und bei einem BMI von >30 kg/m2 sicher eine Insulinresistenz. Die Bedeutung der Insulinresistenz beim PCOS besteht zum einen darin, daß diese Frauen gefährdet sind, einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln und verstärkte kardiovaskuläre Risiken aufweisen. Zum anderen ist die Insulinresistenz bei diesem Subtyp von PCOS an der Pathogenese des Syndrom zumindest beteiligt. Dies bedeutet, daß eine therapeutisch günstige Beeinflussung der Insulinresistenz gleichzeitig eine Behandlung des PCOS bei Hyperinsulinämie darstellt und günstige Voraussetzungen für eine erfolgreiche Sterilitätstherapie schafft (siehe FertiConsult-Übersicht PCOS und Gynexpert Aktuelle Diagnostik und Therapie PCOS). Literatur Barbieri RL (2000) Induction of ovulation in infertile women with hyperandrogenism and insulin resistence. Am J. Obstet. Gynecol. 183: 1412-1418 Vandermolen DT, Ratts VS, Evans WS, Stovall DW, Kauma SW, Nestler JE (2001) Metformin increases the ovulatory rate and the pregnancy rate from clomiphene citrate in patients with polycystic ovary syndrome who are resistant to clomiphene citrate alone. Fertil. Steril. 75: 310-315 TOP 2.Gesundheit von 227 Kindern nach IVF und IVF/ICSI bei Verwendung des GnRH Antagonisten Cetrorelix während der kontrollierten ovariellen Stimulation (COS) In einer Multizenterstudie wurden die Schwangerschaften und die 227 Kinder untersucht, die unter der hypophysären Blockade mit dem GnRH-Antagonisten Cetrorelix nach kontrollierter ovarieller Stimulation in IVF- und IVF/ICSI-Zyklen nach "frischem" (größere Anzahl) und nach "Kryotransfer" (kleinere Anzahl) entstanden bzw. geboren wurden. In jeglicher Hinsicht (Schwangerschaftsrate; Mehrlingsrate; Rate an Extrauteringraviditäten; Malformationen und Entwicklung der Kinder bis zu einem Alter von zwei Jahren) war kein Unterschied zu anderen Verfahren der hypophysären Blockade festzustellen. Die Autoren ziehen den Schluß, daß die Verwendung von Cetrorelix kein Risiko im Hinblick auf die nach IVF und IVF/ICSI geborenen Kinder darstellt. Literatur Ludwig M, Riethmüller-Winzen H, Felberbaum RE, Olivennes F, Albano C, Devroey P, Diedrich K (2001) Health of 227 children born after controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization using the luteinizing relaesing hormone antagonist cetrorelix. Fertil Steril 75: 18-22 TOP 3.Der GnRH-Antagonist Ganirelix im Vergleich zum GnRH-Analog Leuprolid-Azetat bei der kontrollierten ovariellen Stimulation im Rahmen der IVF-Behandlung In einer Multizenterstudie der nordamerikanischen "Ganirelix study group" wurde die Sicherheit und Wirksamkeit der Verwendung des GnRH-Antagonisten Ganirelix im Rahmen der IVF-Bahandlung untersucht und mit dem agonistischen GnRH-Analog Leuprolid-Azetat verglichen. Im einzelnen wurde die Zahl der gewonnenen Eizellen, der transferierten und kryokonservierten Embryonen, die Implantations-, Schwangerschaftsrate und Rate der weiterführenden Schwangerschaften bestimmt. In allen diesen Parametern bestand im wesentlichen Übereinstimmung zwischen der Anwendung von Ganirelix und der Down-Regulation mit dem Agonisten. Als Vorteil der Verwendung des Antagonisten Ganirelix kann die deutlich kürzere Stimulationszeit bis zur Ovulationsinduktion angesehen werden. Literatur The North American Ganirelix Study Group (2001) Efficiancy and safety of ganirelix acetate versus leuprolide acetate in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril. 75: 38-45 TOP 4.Auswirkungen des Alters des Mannes auf die Spermienqualität: Eine Literaturübersicht Die Auswertung bezieht sich auf englischsprachige Literatur der Jahre 1980 bis 1999 unter Benutzung der Medline und Biosis Datenbasen. Unter Berücksichtigung methodisch stärker abgesicherter Studien ergibt das Gewicht der Daten, daß mit zunehmendem Alter des Mannes eine Abnahme des Ejakulatvolumens, der Spermienbeweglichkeit, eine Verschlechterung der Spermienmorphologie, aber keine Abnahme der Spermienkonzentration zu beobachten ist. Literatur Kidd AS, Eskenazi B, Wyrobek AJ (2001) Effects of male age on semen quality and fertility: a review of the literature. Fertil Steril 75: 237-248 TOP 5. Und noch einmal: Kontrollierte ovarielle Stimulation mit LH und mit wieviel oder nur FSH? Mehrere Untersuchungen weisen nunmehr darauf hin, daß in der kontrollierten ovariellen Stimulation für die IVF/ICSI-Bahandlung die Verwendung von hochgereinigtem bzw. rekombinantem FSH alleine der Verwendung von der Kombination von FSH mit LH in der Form HMG nicht überlegen, eventuell sogar unter der Berücksichtigung verschiedener Parameter tendenziell unterlegen ist. In einer dieser Studien wurde die optimale Dosierung von LH pro Ampulle HMG im Vergleich zu rekombinantem FSH untersucht. Obwohl in den einzelnen Gruppen (FSH alleine; 1, 25, 75 Einheiten pro Ampulle) hinsichtlich der Implantations- und Schwangerschaftsraten keine statistische Signifikanz erreicht wurde, ergab sich der Trend, daß die Kombination von FSH mit LH der alleinigen Applikation von FSH überlegen ist und ein Verhältnis von 75 Einheiten FSH zu75 Einheiten LH pro Ampulle am günstigsten sei. Literatur Fillicori M, Cognigni, GE, Taraborrelli S, Spettoli D, Ciampaglia W, Tabarelli de Fatis C, Pocognoli P, Cantelli B, Bosch S (2001)Luteinizing hormone activity in menotropins optimizes folliculogenesis and treatment in controlled ovarian stimulation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 86: 337-343 Gordon DU, Harrison AF, Fawzy M, Hennelly B, Gordon AC (2001) A randomized prospective assessor-blind evaluation of luteinizing hormone dosage and in fitro fertilization outcome. Fertil. Steril. 75: 324-331 Strehler E, Abt M, El-Danasouri I, De Santo M, Sterzik K (2001) Impact of recombinant follicle-stimulating hormone and human menopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. Fertil. Steril. 75: 332-341 Ng EHY, Lau EYL, Yeung WSB, Ho PC (2001) HMG is as good as recombinant human FSH in terms of oocyte and embryo quality: a prospective and randomized trial. Hum. Reprod. 16: 319-325 TOP

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