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15.01.2001

Newsletter Nr.7

Qualität des Endometriums und Schwangerschaftsrate bei IVF Nachdem rekombinantes LH in Sichtweite ist, kommt die 2-Zell-Theorie der ovariellen Steroidbiogenese wieder zur Geltung. Oder: ovarielle Stimulation nur mit FSH oder darf es zusätzlich ein bißchen LH sein. Embryo-Selektion ohne Embryonen Männliche Unfruchtbarkeit bei Veränderungen (Deletionen) am Y-Chromosom: Vererbung auf die Söhne und Neuentstehung von Deletionen bei den Söhnen. 1. Qualität des Endometriums und Schwangerschaftsrate bei IVF und IVF-ICSI Es besteht kein Zweifel, daß eine IVF und IVF-ICSI-Behandlung nur erfolgreich sein kann, wenn das Endometrium in der Lage ist, eine erfolgreiche Einnistung zuzulassen. Die übliche Beurteilung der Qualität des Endometriums während der Assistierten Reproduktion besteht in der sonographischen Kontrolle seiner Dicke und seiner Struktur. Es besteht die Auffassung, daß ein dünnes Endometrium zur Zeit der HCG-Gabe mit einer geringeren Schwangerschaftswahrscheinlichkeit korreliere als ein normal dickes Endometrium. Eine umfangreiche prospektive Studie kann diese Auffassung nicht bestätigen. Vergleichbare Schwangerschaftsraten wurden über eine Endometriumsdicke von 7 bis 11 mm beobachtet. Da diese Ergebnisse auf einer sehr großen Anzahl von Untersuchungen beruhen, wird der Aussagekraft vorausgegangener Untersuchungen mit geringerem Zahlenmaterial, die z. T. zu divergierenden Ergebnissen kommen, relativiert. So bestand in einer anderen Studie eine Abhängigkeit der Schwangerschaftsrate von der Endometriumsdicke bei einer IVF-, aber nicht bei einer IVF-ICSI-Behandlung. Darüber hinaus gibt es Untersuchungen zur Durchblutung des Endometriums vor und unter Stimulationsbehandlung und der Bedeutung dieses Parameters für die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit. Unter der Vorstellung, daß eine nicht ausreichende Endometriumsdicke auf einer Minderdurchblutung beruhe, wurden zwei therapeutische Strategien eingeschlagen: Die Gabe niedrig dosierten Aspirins und die intravaginale Applikation von Sildenafil (Viagra). In der Viagra-Studie wurden nur Ergebnisse von vier Untersuchungsfällen mitgeteilt. Die Aspirinstudie ergab keine einheitlichen Trends in den Ergebnissen. Therapeutische Empfehlungen können aus diesen Studien nicht abgeleitet werden. Dies um so weniger, als die große Studie zeigen konnte, daß die Endometriumsdicke bei Assistierter Reproduktion kein Indikator für die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit ist und durch weitere Untersuchungen auch die gemessene Durchblutung für die Schwangerschaftsrate ohne Bedeutung ist. Ein zu dickes Endometrium (mehr als 14 mm) oder ein solches mit pathologischen Befunden (Endometriumspolypen) wirkt sich allerdings negativ auf die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit aus. Literatur De Geyterc, Schmitter M, De Geyter M, Nieschlag E, Holzgreve W, Schneider HPG (2000) Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1,186 infertile women. Fertil Steril. 73: 106-113 Sher G, Fish JD (2000) Vaginal sildenafil (Viagra): a preliminary report on a novel method to improve uterine artery blood flow and endometrial development in patients undergoing IVF Weissman A, Golieb L, Caspar RF (1999) The detrimental effect of increased endometrial thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in a in vitro fertilization program. Fert. Steril. 71: 147-149 Yuval Y, Lipitz S, Dor J, Achiron R (2000) The relationship between endometrial thickness, and blood flow and pregnancy rates in in-vitro fertilization. Hum Reprod. 14: 1067-1071 Rinaldi L, Lisi F, Floccari A, Lisi R, Pepe G, Fishel S (1996) Endometrial thickness as a predictor of pregnancy after in-vitro fertilization but not after intracytoplasmatic sperm injection. Hum Reprod 11: 1538-1541 Wada I, Hsu CC, Williams G, Macnamee MC, Brinsden PR (1994) The benefits of low-dose aspirin therapy in women with impaired uterine perfusion during assisted conception. Hum. Reprod. 9:1954-1957 TOP 2. Nachdem rekombinantes LH in Sichtweite ist, kommt die 2-Zell-Therorie der ovariellen Steroidbiogenese wieder zu Geltung. Oder: ovarielle Stimulation nur mit FSH oder darf es zusätzlich auch ein bißchen LH sein. Wer nach Verfügbarkeit der (teuren) rekombinanten FSH-Präparate an (weniger teurem) urinärem HMG, welches sowohl LH- als auch FSH-Aktivität enthält, bei der ovariellen Stimulation nach Downregulation mit einem GnRH-Agonisten festhielt, galt als ziemlich altmodisch, auch wenn nach der gültigen 2-Zell-Theorie der ovariellen Steroidhormonbildung für eine ausreichende Östrogenbildung beide Hormone notwendig sind. Es hieß plötzlich: LH ist für die kontrollierte ovarielle Überstimulation nicht erforderlich; es ist möglicherweise sogar schädlich. Nun heißt es in der Zusammenfassung einer neueren Übersichtsarbeit: 1. Es gibt keinen gesicherten Hinweis, daß der LH-Anteil in den erhältlichen Präparaten zur ovariellen Stimulation schädlich für den Erfolg einer IVF-Behandlung ist. 2. Es gibt stark downregulierte Frauen, die LH für eine erfolgreiche Behandlung benötigen. 3. Da es keine verläßliche kosteneffektive Methode zur Identifizierung der Frauen gibt, die zum FSH zusätzlich LH benötigen, sollte man grundsätzlich immer LH dazu geben. Womit auch wissenschaftlich-akademisch wieder alles in Ordnung wäre. Literatur Levy DP, Navarro JM, Schattman GL, Davis OK, Rosenwaks Z (2000) The role of LH in ovarian stimulation. Exogenous LH: let’s design the future. Hum Reprod 15: 2258-2265 TOP 3. Embryo-Selektion ohne Embryonen Bekanntlich entsteht nach Eindringen des Spermiums in die Eizelle zunächst die Zygote oder Eizelle im sog. Vorkernstadium (PN-Stadium), die sich dann weiter zum Embryo entwickelt. Da die Gesetzgebung einiger Länder das Entstehen nur so weniger Embryonen in einem Behandlungszyklus zuläßt, wie transferiert werden sollen (maximal drei), muß bereits im PN-Stadium entschieden werden, welche Zygoten sich weiter entwickeln und welche eventuell kryokonserviert werden sollen. Da nicht alle Zygoten das gleiche Entwicklungspotential zu einem lebensfähigen Embryo haben und diesbezüglich keine Unterscheidungsmerkmale erarbeitet waren, glich die Entscheidung der Auswahl einem Lotteriespiel. In anderen Ländern ohne die o.g. genannten Restriktionen können die Embryonen in ihrer Entwicklung beobachtet und entsprechend ihrer Qualität für den Embryotransfer ausgewählt werden. Mittlerweile sind jedoch Kriterien für die Auswahl der "guten" Zellen im PN-Stadium entwickelt worden, und ihr Wert wird in fortlaufenden Studien erhärtet. Nun scheint es zu gelingen, die richtigen Embryonen auszuwählen, bevor es welche sind. Literatur Wittemer C, Bettahar-Lebugle K, Ohl J, Rongieres C, Nisand I, Gerlinger P (2000) Zygote evaluation: an efficient tool for embryo selection. Hum. Reprod. 15: 2591-2597 TOP 4. Männliche Unfruchtbarkeit bei Veränderungen (Deletionen) am Y-Chromosom: Vererbung auf die Söhne und Neuentstehung von Deletionen bei den Söhnen. Bekanntlicherweise werden Gene vererbt und zwar von Vater und Mutter. Ein Sohn erbt das Y-Chromosom und die darauf lokalisierten Gene nur vom Vater. Bestehen auf diesem Chromosom Defekte (Deletionen), die zur Unfruchtbarkeit führen, so werden diese bei einer erfolgreichen ICSI-Behandlung weitergegeben. Es gibt aber auch männliche Unfruchtbarkeit, die nicht auf Deletionen auf dem Y-Chromosom beruhen. Nach erfolgreicher ICSI-Behandlung fand man bei diesen Söhnen keine Deletionen. Fazit: Wenn Deletionen nach ICSI-Behandlung bei den Söhnen beobachtet werden, dann beruhen diese in der Regel auf Vererbung. Spontanauftreten von Deletionen bei Söhnen ist, obwohl beschrieben, offenbar sehr selten. Die Rate von Deletionen auf dem Y-Chromosom betrug bei Azoo- und schwerer Oligozoospermie 6,9% ( 2 von 29 Männern). Literatur Cram DS et al (2000) Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmatic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions. Fertil Steril 74: 909-915 TOP

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