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15.07.2000

Newsletter Nr.4

Adenomyose und Endometriose: kein prinzipieller Unterschied. Kinderwunsch bei Endometriose: hormonale Behandlung. Hohe Rate von Fehlgeburten im IVF-Programm bei Gabe von rekombinantem FSH bei starker Suppression von LH Assisted Hatching: Was ist daran? Adenomyose und Endometriose: kein prinzipieller Unterschied. Die Theorie von Sampson, wonach die Bauchfellendometriose und die Endometriose der Eierstöcke durch Transplantation von Endometrium mittels retrograder Menstruation entstünde, hat dazu geführt, daß der Begriff Endometriose auf Herde ektopen Endometriums außerhalb der Gebärmutter und der Begriff der Adenomyose auf Herde innerhalb des Uterus beschränkt wurde. Adenomyose und Endometriose wurden zunehmend als unterschiedliche Erkrankungen mit unterschiedlicher Pathogenese aufgefaßt. Auch die gewebliche Zusammensetzung der Herde wurde als unterschiedlich beschrieben. So gilt die Endometriose als rein drüsige Läsion mit begleitendem Stroma, während das Charakteristikum der Adenomyose die zusätzliche mehr oder weniger ausgeprägte Bildung von glatten Muskelfasern sei. Aber auch außerhalb der Gebärmutter tritt Adenomyose auf, die dann als "tief infiltrierende" Endometriose bezeichnet wird. Solche Herde finden sich vorzugsweise an den Sacrouterinbändern, am Darm und retrozervikal. Neulich wurde die Auffassung vertreten, daß sich eine oberflächliche Endometriose nicht in eine tief infiltrierende Endometriose entwickeln könne, da beide eine unterschiedliche Pathogenese hätten. Die tief infiltrierende Endometriose leite sich als Adenomyose vom basalen Endometrium ab, während die oberflächliche Endometriose auf der Aussaat von Endometrium der Zona functionalis, also des oberflächlichen, mit der Menstruation abgestossenen Endometriums beruhe. Zur oberflächlichen Endometriose würde auch die ovarielle Endometriose zählen. Die Endometriose ovarieller Endometriome sei keine tiefe Infiltration, sondern lediglich die Folge einer Einstülpung oberflächlicher Endometrioseherde. Neuere immunzytochemische Untersuchungen mit monoclonalen Antikörpern gegen Actin zur Darstellung glatter Muskelfasern konnten zeigen, daß nicht nur tief infiltrierende Endometrioseherde, sondern auch die oberflächliche peritoneale Endometriose und ovarielle Endometrioseherde glatte Muskulatur aufweist. Eine Unterscheidung von Endometriose und Adenomyose auf der Basis der Gewebezusammensetzung ist daher nicht gerechtfertigt. Diese Erkenntnisse sind eine weiterer Hinweis dafür, daß Endometriose und Adenomyose eine pathogenetische Einheit bilden. Literatur Brosens IA, Brosens JJ (2000) Is deep endometriosis a progressive disease? Hum. Reprod. 15: 1-3 Anaf V, Simon Ph, Fayt I, Noel J-C (2000) Smooth muscles are frequent components of endometriotic lesions. Hum. Reprod. 15: 767-771 Kunz G, Beil D, Huppert P, Leyendecker G (2000) Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualised by vaginal sonography and magnetic resonance imaging. Hum. Reprod. 15: 76-82 Leyendecker G (2000) Endometriosis is an entity with extreme pleiomorphism. Hum Reprod. 15: 4-7 TOP Kinderwunsch bei Endometriose: hormonale Behandlung Nach Auffassung der ESHRE Capri Workshop Group liegen genügend Daten vor, die darauf hinweisen, daß im Hinblick auf eine Sterilitätsbehandlung durchgeführte ovarielle Suppression durch hormonale Medikamente der Patientin nichts nutzt. Sie verzögert lediglich eine mögliche Konzeption durch einfach abwartendes Verhalten oder durch alternative Therapien wie die Assistierte Reproduktion. Im Lichte dieses Szenarios sollten hormonale Medikamente, entweder alleine oder zusammen mit operativer Behandlung einer Endometriose, nicht mehr zur Erhöhung der Konzeptionswahrscheinlichkeit bei Frauen mit Kinderwunsch verschrieben werden. Literatur The ESHRE Capri Workshop Group (2000) Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum. Reprod. 15: 723-732 TOP Hohe Rate von Fehlgeburten im IVF-Programm bei Gabe von rekombinantem FSH bei starker Suppression von LH Die hypophysäre Downregulation mit GnRH im langen Protokoll führt zu einer starken Erniedrigung der Gonadotropinspiegel im Blut. Bei der ovariellen Stimulation mit rekombinantem FSH bleiben im Gegesatz zur Gabe von HMG-Präparaten die LH-Spiegel auf einem niedrigen Niveau, welches allerdings individuell unterschiedlich sein kann. Westergaard und Mitarbeiter haben 200 konsekutive IVF/ICSI-Zyklen retrospektiv analysiert. LH-Werte am 8. Tag der FSH-Zufuhr (S8) von <0,5IU/l galten als niedrig, währen LH-Werte darüber als ‚normal‘ angesehen wurden. Jeweils etwa die Hälfte der Patientinnen fiel in eine der beiden Kategorien. Vor und während der Stimulation unterschieden sich die beiden Gruppen nicht mit Ausnahme der Östradiolspiegel im Blut, die in der Gruppe mit niedrigem LH an S8 signifikant niedriger waren (P<0.001). Bei vergleichbarer Schwangerschaftsrate in Höhe von 30-34% in beiden Gruppen pro begonnenem Zyklus unterschied sich die Fehlgeburtenrate signifikant mit einem fünffach höheren Risiko der Fehlgeburt in der Gruppe mit niedrigem LH (45% versus 9%). Literatur Westergaard LG, Laursen SB, Andersen CY (2000) Increased risk of early pregnacy loss by profound suppression of luteinizing hormone during ovarian stimulation in normogonadotropic women undergoing assisted reproduction. Hum. Reprod. 15: 1003-1008 TOP Assisted Hatching: Was ist daran? Der Nutzen von Assisted Zona Hatching (AZH) im Hinblick auf die Erhöhung der Schwangerschaftsrate bei älteren Patientinnen wird kontrovers diskutiert. Mansour und Mitarbeiter haben unmittelbar vor dem Transfer chemisch die gesamte Zona pellucida beseitigt. Bei einer Gruppe jüngerer Patientinnen führte der Transfer Zona-freier (ZF) Embryonen zu keiner Erhöhung der Schwangerschaftsrate gegenüber Transfer Zona-intakter (ZI) Embryonen. Die Auflösung der Zona pellucida hatte auch keinen negativen Effekt wie z.B. die Erhöhung der Rate monozygoter Zwillinge. Bei älteren Frauen (>40 Jahre) führte der Transfer von ZF-Embryonen zu einer deutlichen Erhöhung der Schwangerschaftsrate. Die Zahl der Fälle ist noch gering, aber auf Grund der Einfachheit der Methode lassen sich bald größere Zahlen erarbeiten, um die Methode entgültig beurteilen zu können. Literatur Mansour RT, Rhodes CA, Aboulgar MA, Serour GI, Kamal A (2000) Transfer of zona-free embryos improves outcome in poor prognosis patients: a prospective randomized controlled study. Hum. Reprod. 15: 1061-1064 TOP

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